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新冠高危詞解讀——ARDS
發佈日期:2020-05-08

  3月24日,急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)奠基人約翰·默裏(JohnEMurry),因罹患新冠肺炎逝世。正是新冠引發的ARDS,奪走了他的生命,這個消息的確令人悲傷和唏噓。首例新冠肺炎患者的解剖提示,ARDS是重症新冠肺炎的病理基礎。新冠感染患者發生ARDS後病死率可達70%以上。

  ARDS患者會有哪些表現?

  ARDS最早、最常見表現為呼吸困難。肺泡內水分滲出,聽診可以聽到濕啰音。有高危因素加上典型的難以通過吸氧糾正的呼吸窘迫,我們就要懷疑是否發生了ARDS。

  需要給患者做哪些輔助檢查?

  ①首選/確診檢查:血氣分析。ARDS的典型血氣是PaO2和PaCO2降低,PH增高。缺氧的程度可以通過計算氧合指數,氧合指數≤300,是診斷ARDS的必要條件。

  ②胸片:早期改變不明顯,隨著疾病發展出現肺泡滲出、水腫,可以出現斑片狀陰影。

  ③Swan-Ganz導管:左心衰導致的呼吸困難,需要和ARDS鑒別。Swan-Ganz導管檢查主要鑒別左心衰。導管插入肺動脈,測定肺動脈內的壓力,從而間接評估左心房內的壓力,如果左心房內的壓力大(>18mmHg),那就考慮左心衰,排除ARDS。否則就應該考慮ARDS的診斷。

  因此,在明確原發病的基礎上,1周內發生呼吸困難+胸片浸潤影+排除左心衰等+氧合指數≤300mmHg,就可以診斷ARDS。

  ARDS有哪些治療手段?

  1、機械通氣:

  ①通過限制潮氣量和平臺壓的肺保護性通氣策略,潮氣量指低於6ml/kg(理想體重),平臺壓<30cmH2O,可改善ARDS患者的預後。

  ②PEEP的設定:PEEP對於ARDS患者具有非常重要的生理學效應,可復張肺泡,增加功能殘氣量;改善通氣血流比;增加肺順應性;降低肺泡週期性復張和塌陷所致剪切傷的發生等。但過高的PEEP亦可能會導致肺泡過度牽張和迴圈抑制等嚴重並發癥的發生。

  ③肺復張:肺復張是給予較高的氣道壓,以促使塌陷肺泡復張、增加肺容積、改善氧合,是ARDS肺保護性通氣策略的重要手段。

  ④俯臥位通氣:俯臥位時通過體位改變改善肺組織壓力梯度,明顯減少背側肺泡的過度膨脹和肺泡反覆塌陷、復張、改善局部肺順應性和肺均一性、改善氧合,並可能減少肺復張的壓力和PEEP水準,降低應力和應變,避免或減輕呼吸機相關肺損傷。

  2、非機械通氣治療:

  ①控制液體入量:要求入量<出量。

  ②積極治療原發病。感染是ARDS發生的最主要因素之一,而ARDS又容易合併感染,應使用廣譜抗生素控制感染。

  ③其他非機械通氣治療手段,包括:肺泡表面活性物質補充療法、β受體激動劑應用、他汀類藥物應用等。

  3、終極武器——ECMO(體外膜肺氧合)

  ECMO的主要原理是把患者靜脈血引出體外進行氧合,再將氧合後的血液輸回體內用於供氧,暫時替代心肺功能。ECMO的使用可以使得重症ARDS患者接受充分肺休息的機械通氣策略(更低的潮氣量、低呼吸頻率和適當的PEEP),顯著降低呼吸機相關肺損傷,給醫生搶回些時間去處理原發病和肺損傷,目前已成為重症ARDS的重要治療措施。

  面對ARDS強大的殺傷力,探索從未停止並仍在繼續,希望在不久的未來,我們能像戰勝新冠肺炎一樣,早日迎來屬於ARDS的人間四月天。

  作者:單怡 上海長征醫院急救科副主任醫師、副教授、碩士研究生導師

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