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流感與普通感冒的不同
發佈日期:2019-11-28

  每年進入11月、12月的時候,所有的兒內科急診都如臨大敵,基本上都派的是年輕力壯速度快的醫生坐鎮第一線,但是仍然人滿為患。我記得有一篇文章叫,沒有去過深夜的兒科急診,不足以談人生。這裡面罪魁禍首之一就是流感。

  以往很多民眾存在誤區,認為流感和感冒是一個病,只是輕重程度不同。其實不是這樣的。2018年冬天一篇名為《流感下的北京中年》刷爆了朋友圈,記錄了一位體格健康的成年人罹患了重症流感後很快進展至病重、去世的全過程,令人唏噓不已。的確,流感發生重症和死亡的風險遠遠大於普通感冒,2017-2018冬春季是全球高發年,很多的民眾,特別是醫務人員已經認識到了這一點,就是流感不是感冒。

  感冒全稱為普通感冒(cold),是最常見的上呼吸道感染,常由鼻病毒引起,一年四季都可發病。

  流感全稱為季節性流行性感冒(influenza),由甲型或乙型流感病毒引起,冬春季常見。

  兩者都是病毒感染,都有傳染性,但致病的病毒完全不同,臨床表現和預後也有很大差異。

  在臨床表現方面,感冒一般不發熱或<38.5℃的低熱。流感多為>39℃的高熱;感冒時打噴嚏流鼻涕的症狀很明顯,但是咳嗽、咳痰比較輕。流感打噴嚏流鼻涕可以不明顯,但是咳嗽、咳痰比較重,甚至出現呼吸困難;感冒乏力或肌肉酸痛不明顯,流感:常有明顯的頭痛、乏力和肌肉酸痛。在兒童中,流感還經常伴有噁心、嘔吐、腹瀉等消化道症狀。感冒很少出現並發癥,而流感的重症患者可出現病毒性肺炎、心肌炎、腦炎等。最後,感冒1周左右自行痊癒,流感輕症患者可自行痊癒,少數重症患者可能出現死亡等不良預後。

  流感的診斷?

  在流感的病原監測方面,目前臨床最常見最快速的是鼻咽拭子的快速抗原監測,一般只要30分鐘就可以出結果,但是它的缺點是敏感性低,假陰性率很高,與檢驗者的手法也有很大的關係。正確的手法應該是將輕輕插入鼻道內,轉動鼻咽拭子,並向鼻腔內部推進至鼻腭處,停留片刻後緩慢轉動退出,將拭子頭浸入採樣液中,尾部折斷棄去。這一過程在緊張的扭動的小朋友身上其實挺難完成的。不過也不用特別緊張。臨床診斷診斷的準確率可達77%以上。就算沒有實驗室檢查的陽性,醫生根據臨床症狀,也可以給出準確的診斷。

  重症流感與危重症流感的概念

  我們在診治流感患兒的時候,需要告訴患者哪些情況屬於重症與危重症

  2018年流行性感冒診療方案提示,當出現以下情況之一,便可以診斷為重症流感:

  1.持續高熱>3天,伴有劇烈咳嗽,咳膿痰、血痰,或胸痛;

  2.呼吸頻率快,呼吸困難,口唇紫紺;

  3.神志改變:反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等;

  4.嚴重嘔吐、腹瀉,出現脫水錶現;

  5.合併肺炎;

  6.原有基礎疾病明顯加重。

  當出現以下情況之一,便可以診斷為危重症流感:

  1.呼吸衰竭;

  2.急性壞死性腦病;

  3.膿毒性休克;

  4.多臟器功能不全;

  哪些人群容易罹患重症流感的?

  根據最新流感指南,將以下情況列為重症流感高危人群

  1、年齡<5歲的兒童(年齡<2歲更易發生嚴重並發癥);

  2、年齡≥65歲的老年人;

  3、伴有以下疾病或狀況者:慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑製劑或HIV感染等致免疫功能低下);

  4、肥胖者[體重指數(BMI)大於30,BMI=體重(kg)/身高(m)2];

  5、妊娠及圍産期婦女。

  兒童與成人相比,本身即是流感的易感人群,發生流感的幾率是成人的1.5到3倍。在流感的高發季節,學齡前兒童感染率超過40%,學齡期可以超過30%,特別是小年齡組的嬰幼兒,2歲以下的孩子,因為流感住院的概率是2歲以上兒童和成人的12倍。流感兒童除了年齡小于2歲之外,長期接受阿司匹林治療、病態肥胖(BMI≥30)、患有慢性呼吸、心臟、腎臟、肝臟、血液、內分泌、免疫缺陷的病的患兒,都是容易發生並發癥的高危因素。

  兒童重症流感中的嚴重致死性並發癥

  2014年發表在Pediatrics的研究顯示,中重度流感樣患兒,三分之一會出現嚴重並發癥,包括肺炎,腦炎,腦病,哮喘急性發作,膿毒性休克等等。合併嚴重肺炎和急性呼吸窘迫綜合徵,以及腦炎、腦病是導致死亡的主要因素。

  重症患兒多在5-7天出現肺炎。流感引起的肺炎常見為原發性流感病毒性肺炎,還有繼發性細菌性肺炎,目前還有研究提示流感是曲霉肺炎的獨立高危因素。兒童的肺炎一般為混合型肺炎,由於流感後免疫功能受損,很容易合併嚴重的院內感染,比如高度耐藥的鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌的感染,此時需要我們注意病原學的監測,找到致病菌,進行精準的抗菌治療。

  流感病毒啟動炎症反應的過程,也可以導致肺的功能障礙。55%的重症肺炎患者可以迅速僅佔為急性呼吸窘迫綜合徵,病死率為40-60%,甚至經典的機械通氣治療效果欠佳。

  除了肺炎之外,還有一種相對少見,並不罕見的並發癥就是流感導致的腦炎或腦病。去年我院曾收治過一例甲型H1NI流感病毒引起的急性壞死性腦炎,侵犯腦幹,在超高熱、抽搐之後很快出現中樞性呼吸衰竭、腦功能障礙,之後出現多臟器功能不全,入院24小時就死亡。

  重症流感的治療方法?

  危重症有難度,不是單純的抗流感,而是在治療原發病的基礎上,防治並發癥,進行有效的器官功能支援。

  救治要點包括以下幾個方面:

  1.早期診斷,儘早給予抗流感病毒藥物治療

  應該在發病48小時內儘早開始抗病毒藥物,使用越早,病毒排毒時間越短;

  症狀顯著且持續>48小時的患者也可以從抗病毒治療中獲益。

  這裡就得強調之前提出的臨床診斷率可達77%,所有當症狀相符,不必等待病原學檢測,即可進行抗流感治療。

  在治療方面,兒童的抗流感藥物主要有神經氨酸酶抑制類藥物,作用機理就是可以選擇性抑制流感病毒表面神經氨酸酶的活性,干擾病毒從感染的細胞中釋放。目前我們臨床可見的是口服的奧司他韋,其他還有霧化使用的扎那米韋和靜脈使用的帕拉米韋。其中以奧司他韋最常見。

  除此之外,霧化使用的扎那米韋,僅適用於7歲以上的患者;帕拉米韋,適用於流感重症患者,無法接受口服的患者,比如胃腸功能障礙的患者。這兩種藥物目前臨床上使用的比較少。

  2.重症及時住院,危重症及時住ICU,

  ICU可以做到的就是器官功能的監測、支援和維護。

  比如腦功能監測,連續床旁腎替代,人工肝、腸內、腸外營養支援等

  應根據患者的低氧程度,選擇不同的呼吸支援方式:

  輕症患者可以採用鼻導管或面罩吸氧的方式進行氧療。當患者出現中低度的血氧症時,可予以經鼻高流量吸氧(HFNC)或無創機械通氣(NPPV)進行呼吸支援。對於呼吸衰竭等重症患者應進行嚴格保護性的機械通氣。而對於極重度患者,在嚴格把握適應症的條件下可採取體外肺膜氧合(ECMO)治療。

  3.隔離和院感防控

  對於危重症病人的隔離治療及控制院內感染至關重要。危重症的患者,本身的防禦能力下降,同時可能産生細胞免疫的嚴重缺陷。所以對於此類患者,應當作為嚴重的免疫缺陷病人進行對待。隔離治療可以防止病毒擴散,也可以保護病人免受院內感染。

  ECMO(體外膜肺氧和)在治療重症流感中的地位

  ECMO的本質是一種改良的人工心肺機,最核心的部分是膜肺和血泵,分別起人工肺和人工心的作用。ECMO運轉時,血液從靜脈引出,通過膜肺吸收氧,排出二氧化碳。經過氣體交換的血,在泵的推動下可回到靜脈(VV通路),也可回到動脈(VA通路)。前者主要用於體外呼吸支援,後者因血泵可以代替心臟的泵血功能,既可用於體外呼吸支援,又可用於心臟支援。當患者的肺功能嚴重受損,對常規治療無效時,ECMO可以承擔氣體交換任務,使肺處於休息狀態,為患者的康復獲得寶貴時間。同樣患者的心功能嚴重受損時,血泵可以代替心臟泵血功能,維持血液迴圈。

  ECMO本身也存在感染、干擾凝血等等風險,但這項技術的發展,作為嚴重呼吸衰竭的最終治療手段,使得病人存活率得到很大的改善。

  流感的預防包括?

  日常的預防措施,流感疫苗接種,預防性抗流感治療。

  我國在2018年,高福院士倡導將11月1日設立世界流感日,去擴大公眾、專業人士對流感預防的認識。將來確實應該借助這些活動,去宣傳疾病、預防知識核心的理念、防護的概念,降低疾病的影響。

  現在提倡全民防流感,不但防流感、防呼吸道傳染病。

  手衛生、戴口罩、咳嗽禮儀

  第一,注意咳嗽禮儀或者打噴嚏禮儀,不是用紙巾、用手帕或者用手去遮擋,正確的是拿前臂,肘窩這個地方去遮擋,因為遮擋以後,這個部位不會去接觸公共部位,不會造成病毒的傳播,用手遮擋,一定會再接觸到其他公共物品,接觸後病毒通過手就傳播了。提高健康素養裏有很多條是屬於傳染病素養的,防止呼吸道傳染病傳播至關重要。

  第二,就是常説的「不洗手不摸自己」,「飯前便後洗手」,現在加一個,便前也該洗手。再延伸一點,不洗手別摸自己的身體部位,只要有黏膜的地方都不能摸,如果碰巧門把手是被剛打完噴嚏的流感病人摸過的,病毒在門把手上,你的手去摸完後,不洗手就揉眼睛、摳鼻子,就這樣通過手而感染了病毒。

  第三,流感流行季節儘量不去人多的地方,去的話要正確戴口罩。

  疫苗接種:接種疫苗是其他方法不可替代的最有效預防流感及其並發癥的手段。原則上,應為≥6月齡所以願意接種疫苗且無禁忌症的人群。禁忌症包括對任何疫苗過敏的,正處於中重度急性發熱者,曾患格林巴利綜合徵者,醫師認為不適合接種。

  我們強烈推薦的:

  6月齡-5歲兒童;6月齡以下兒童家庭成員和看護成員;慢性病患者;醫務人員

  流感疫苗為三價滅活疫苗,推薦6月-8歲兒童首次接種需要2劑次,間隔≥4周,8歲以上一次即可,2-4周後産生保護水準抗體,6-8個月後開始衰減。

  藥物預防,不能代替疫苗接種:只作為沒有接種疫苗或接種疫苗後尚未獲得免疫能力的重症流感高危人群的緊急臨時預防措施。

  方法使用奧司他韋,每日一次,5-10天左右。

  我們流感的藥物預防應用少,這也是提醒廣大家長、醫務人員在流感季要注意的方面。

  作者:上海市兒童醫院重症醫學科孫汀

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